Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 — 2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации
| по отношению к умершему на день его смерти | |
| по отношению к одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего |
| Регистрационный номер | ||||||||||||||||||||||||
| / | ||||||||||||||||||||||||
| Код подчиненности | ||||||||||||||||||||||||
| ИНН/КПП | ||||||||||||||||||||||||
| / | ||||||||||||||||||||||||
| Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя — физического лица: | ||||||||||||||||||||||||
| Индекс | ||||||||||||||||||||||||
| Регион | ||||||||||||||||||||||||
| Район | ||||||||||||||||||||||||
| Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||
| Улица | ||||||||||||||||||||||||
| Дом | Корпус | Строение | ||||||||||||||||||||||
| Офис/Квартира | ||||||||||||||||||||||||
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
| (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя — физического лица (его уполномоченного представителя) | |||
| М.П. | |||
| (подпись) | (дата) | (при наличии) | |
| Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя) | +7 | — | — | — |
Документы принял:
| (должность, Ф.И.О. работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | (подпись) | (дата) |
<1> Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. По тексту формы отчество указывается при наличии.
<2> Статус лица, которому произведена выплата, заполняется путем проставления кода: «1» — родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; «2» — супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.
<3> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.
Приложение N 9
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 N 578
Форма <1>
РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В РАССМОТРЕНИИ ДОКУМЕНТОВ (СВЕДЕНИЙ) ОТ ____________ N __________
| (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||
| сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения) | |||||||||||||||||||||||
| (указать вид выплаты) | |||||||||||||||||||||||
| (Ф.И.О. заявителя/полное наименование страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела) | |||||||||||||||||||||||
Адрес заявителя/страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела:
| Индекс | ||||||||||||||||||||||||
| Регион | ||||||||||||||||||||||||
| Район | ||||||||||||||||||||||||
| Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||
| Улица | ||||||||||||||||||||||||
| Дом | Корпус | Строение | ||||||||||||||||||||||
| Офис/квартира | ||||||||||||||||||||||||
| Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода) | ||||||||||||||||||||||||
| +7 | — | — | — | |||||||||||||||||||||
на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возвращаются:
| (Ф.И.О. заявителя/полное наименование страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела) | |||||||||||||||||||||||
| Регистрационный номер страхователя | ||||||||||||||||||||||||
| / | ||||||||||||||||||||||||
| Код подчиненности страхователя | ||||||||||||||||||||||||
| ИНН/КПП страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела | ||||||||||||||||||||||||
| / | ||||||||||||||||||||||||
| СНИЛС заявителя | ||||||||||||||||||||||||
| — | — | — | ||||||||||||||||||||||
| Адрес места жительства заявителя/адрес места нахождения страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела: | ||||||||||||||||||||||||
| Индекс | ||||||||||||||||||||||||
| Регион | ||||||||||||||||||||||||
| Район | ||||||||||||||||||||||||
| Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||
| Улица | ||||||||||||||||||||||||
| Дом | Корпус | Строение | ||||||||||||||||||||||
| Квартира/офис | ||||||||||||||||||||||||
| без рассмотрения в связи с | |||
| (указать причину со ссылкой на нормативный правовой акт) | |||
| Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации | |||
| (должность, Ф.И.О.) | (подпись) | ||
| М.П. | |||
Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил <2>:
| (Ф.И.О. заявителя/должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела) | |||
| (дата) | (подпись) | ||
<1> Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. По тексту формы отчество указывается при наличии.
<2> Заполняется заявителем/уполномоченным представителем страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела в случае вручения решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) непосредственно заявителю/уполномоченному представителю страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела.
Приложение N 10
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 N 578
Форма <1>
СПРАВКА-РАСЧЕТ О РАЗМЕРЕ ОПЛАТЫ ОТПУСКА
| Фамилия застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||
| Имя застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||
| Отчество застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||
| СНИЛС застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||
| — | — | — | ||||||||||||||||||||||
| N п/п | Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год) | Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.) | Количество дней по графику в данном месяце | Количество отработанных дней в данном месяце (всего) | Количество дней временной нетрудоспособности в данном месяце | Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособности (руб.) | Количество дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце | Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.) | Начисленные премии в данный месяц <2> | Иное <3> | Сумма <1> (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 1 | |||||||||||
| 2 | |||||||||||
| 3 | |||||||||||
| 4 | |||||||||||
| 5 | |||||||||||
| 6 | |||||||||||
| 7 | |||||||||||
| 8 | |||||||||||
| 9 | |||||||||||
| 10 | |||||||||||
| 11 | |||||||||||
| 12 | |||||||||||
| Итого: | |||||||||||
| Сумма заработка всего (руб.) | |||||||||||
| Количество месяцев | 12 | ||||||||||
| Средний месячный заработок (руб.) | |||||||||||
| Среднее количество дней в месяце | 29,3 | ||||||||||
| Средний дневной заработок (руб.) | |||||||||||
| Количество дней отпуска | |||||||||||
| Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) | |||||||||||
| Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя | ||||
| (должность, Ф.И.О.) | (подпись) | |||
| Дата ______________________ | М.П. | |||
| (при наличии) |
<1> Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. По тексту формы отчество указывается при наличии.
<2> Указать вид премии и за какой период.
<3> Указать основания.
